STUDIU despre testul IDR (tradus)

NOTA:  Testul IDR (sau Mantoux, test cutanat la tuberculina) poate avea efecte adverse (chiar si soc anafilactic) si poate da multe rezultate fals-pozitive si fals-negative!


Indian Dermatol Online J. 2012 Ian-Apr; 3(1): 2–6.
doi: 10.4103/2229-5178.93479
PMCID: PMC3481914

Testul Mantoux și interpretarea sa

Surajit Nayak și Basanti Acharjya

Secția de Dermatologie și Boli Venerice, Colegiul Medical și Spitalul MKCG, Berhampur, Orissa, India
Adresa de corespondență: Dr. Surajit Nayak, Secția de Dermatologie și Boli Venerice, Colegiul Medical MKCG, Berhampur, Orissa, India. E-mail: ni.oc.oohay@kyntijarus
Copyright : © Indian Dermatology Online Journal
Acesta este un articol cu acces liber distribuit în baza condițiilor Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, care permite folosirea, distribuirea și reproducerea sa nelimitată pe orice suport, cu condiția citării lucrării originale.

Sumar

Testul cutanat la tuberculină este una dintre principalele investigații care datează din secolul 19, încă folosită pe larg ca cel mai important test de diagnosticare a tuberculozei. Deși este folosit foarte des de către medici din toată lumea, interpretarea sa rămâne întotdeauna dificilă și controversată. Diferiți factori, precum vârsta, starea imunologică, afecțiunile coexistente etc. îi influențează rezultatul, deci și interpretarea. Este obligatoriu un grad maxim de grijă la interpretarea rezultatului și formularea unei opinii. Acest articol a fost scris în scopul elucidării modului de efectuare și interpretare a testului standard la tuberculină.

INTRODUCERE

Tuberculoza (TBC) rămâne o cauză principală a morbidității și mortalității mondiale, în special în țările aflate în curs de dezvoltare. O combinație de factori, inclusiv costurile ridicate, resursele limitate și calitatea slabă a diferitelor teste de diagnosticare face diagnosticarea TBC greoaie în țările în curs de dezvoltare. Fără a demonstra organisme viabile în țesuturile și fluidele corporale, testul cutanat la tuberculină (IDR) este singura metodă de detectare a infecției cu M. tuberculosis la o persoană și este folosită pentru diagnosticarea pacienților individuali, precum și în unități epidemiologice, pentru măsurarea prevalenței infecției tuberculinice la populații.

Acesta a fost dezvoltat de Koch în 1890 dar tehnica intradermică folosită în prezent a fost descrisă în 1912 de Charles Mantoux, medic francez care a dezvoltat lucrarea lui Koch și a lui Clemens von Pirquetto[1] pentru a crea acest test în 1907. După o istorie atât de îndelungată, este surprinzător că interpretarea testului rămâne controversată.

Cu toate acestea, diferiți factori atât din gazdă cât inerenți testului îi scad specificitatea și sensibilitatea. Drept urmare, aplicarea sa în orice grup de pacienți va da o gamă largă de rezultate, de la prezența unei reacții la copii neinfectați la absența completă a unei reacții la copii cu diagnostic TBC confirmat. Distribuția rezultatelor se încadrează în general în una dintre cele două tipare în funcție de frecvența rezultatelor fals-pozitiv (reacții transversale de la alte infecții micobacteriene) în populație.

Tuberculina cel mai folosită este un derivat proteic purificat (PPD), care este derivat din culturi de M. tuberculosis. „Tuberculina veche” nu mai este folosită în acest scop; în schimb, un produs mai standardizat denumit PPD-S (derivat proteic purificat, preparat conform cu metoda descrisă de Siebert, din M. Tuberculosis) este folosit. PPD din micobacterii non-tuberculoase (atipice) sunt identificate cu o literă alta decât S. PPD-A din M. Avium; PPD-G din tulpina Gause a grupului scotocromogen; PPD-B din bacili Battey non-fotocromogeni; PPD-F din M. fortuitum cu creștere rapidă și PPD-Y din M. kanasasii fotocromogen. PPD-RT (Tuberculină de Cercetare) 23 este folosit în general de medicii indieni și nu este disponibil ușor și poate avea diferiți parametri de interpretare.

BAZA IMUNOLOGICĂ PENTRU REACȚIA LA TUBERCULINĂ

Reacția la tuberculina injectată intracutanat este un exemplu clasic de reacție de hipersensibilitate întârziată (celulară). Celulele T sensibilizate de infecția anterioară sunt recrutate la nivelul pielii, unde eliberează limfokine. Aceste limfokine induc o indurație prin vasodilatare locală, edem, depunere de fibrină și recrutarea altor celule inflamatoare în zonă. Caracteristicile reacției includ (1) cauza sa întârziată, atingând un maxim la peste 24 de ore de la injectarea antigenului; (2) andurația; și (3) formarea de vezicule și necroza ocazională.

ADMINISTRARE

O doză standard de cinci unități de tuberculină (TU) (0,1 ml) este injectată intradermic (în piele) și se citește la 48 - 72 ore mai târziu. PPD-RT 23 cu Tween 80 de rezistență 1 TU și 2 TU sunt tuberculine standardizate disponibile în India, furnizate de Laboratorul Bacillus Calmette-Guérin (BCG) din Guindy, Chennai. Alte tuberculine disponibile pe piață nu sunt standardizate. Tween 80 este un detergent adăugat la tuberculină pentru a-i preveni absorbția pe suprafețe de sticlă sau plastic. În prezent, toate tuberculinele sunt produse și standardizate cu Tween 80.

O persoană care a fost expusă la bacterie se așteaptă să dea un răspuns imunitar în pielea care conține proteinele bacteriene. Pentru standardizarea citirii și interpretării rezultatelor, 5 TU de tuberculină PPD RT23 sunt folosite aproape universal. Aceasta se injectează doar în piele, folosind ace de 28 sau 26 și seringi de tuberculină, din care 0,1 ml pot fi administrați cu precizie. O ridicare discretă, pală a pielii (pustulă) de 6 - 10 mm diametru apare dacă injecția este făcută corect. Dacă se recunoaște că primul test a fost administrat incorect, se poate administra o altă doză de test imediat, selectând un loc la câțiva centimetri depărtare de cel inițial. O notă în evidență trebuie să indice locul ales pentru al doilea test.

Convențional, testul este administrat pe antebrațul stâng pentru a evita erorile de citire. Totuși, și brațul drept poate fi folosit în caz de contraindicații la cel stâng. Aspectul palmar al antebrațului este locul preferat pentru test. După administrarea unui test IDR, este extrem de important ca pacientul să respecte programarea pentru interpretarea testului. Pacientul este informat să mențină locul testat curat, descoperit și să nu frece sau să zgârie zona. Testul Mantoux trebuie citit între 48 și 72 de ore de la administrare. Interpretarea trebuie efectuată la un grad adecvat de iluminare, cu antebrațul ușor flexat la cot. Baza interpretării este prezența sau absența indurației, care poate fi stabilită prin inspectare (din lateral contra luminii, dar și cu lumină directă) și prin palpare. Pentru standardizare, diametrul indurației trebuie măsurat transversal pe axa lungă a antebrațului și înregistrat în milimetri.[2,3] Interpretarea corectă a testului IDR necesită standardizarea procedurilor, instructaj, supraveghere și exercițiu. Aceasta poate include și testele periodice standardizate. Măsurarea exactă a indurației în milimetri (mm) trebuie înregistrată. Eritemul (roșeața) nu trebuie măsurat.

EFECTE ADVERSE

Deși sunt rare, au fost raportate reacții anafilactice [4] și reacții la corpi străini [5] la locul unui test IDR. Există un risc foarte scăzut de reacție severă la test, inclusiv umflarea și înroșirea brațului, în special la persoanele care au avut TBC sau au fost infectate anterior și persoanele care au făcut vaccinul BCG. Reacțiile alergice sunt și complicații rare. Nu sunt folosite bacterii vii în test, astfel nu există șansa apariției bolii TBC din cauza testului. Reacțiile locale, precum limfangita și adenita regională, sunt posibil în ocazii rare.

INTERPRETAREA REACȚIEI LA TUBERCULINĂ

Testul Mantoux nu măsoară imunitatea la TBC, ci gradul de hipersensibilitate la tuberculină. Nu există corelare între dimensiunea indurației și probabilitatea unei infecții TBC active, ci dimensiunea reacției este corelată cu un risc viitor de dezvoltare a infecției cu TBC. Testul are o valoare predictivă pozitivă slabă pentru infecții active curente. [6] Nu există o corelație între dimensiunea reacțiilor post-vaccinare Mantoux și protecția împotriva TBC iar testele Mantoux de rutină post-BCG nu servesc vreunui scop.

Rezultatele acestui test trebuie interpretate cu atenție. Factorii de risc medical ai persoanei stabilesc dimensiunea indurației și dacă rezultatul este pozitiv (5 mm, 10 mm sau 15 mm).

Trebuie ținută și o evidență asupra formării de vezicule, bule, limfangită, ulcerații și necroză la locul testului. Formarea de vezicule, bule sau necroză la locul testului indică un grad ridicat de sensibilitate la tuberculină și astfel prezența infecției cu bacili de tuberculoză.[7]

Cinci mm sau mai mult înseamnă pozitiv la
  • Persoanele HIV pozitiv
  • Contacte recente cu cazuri de tuberculoză active
  • Persoanele cu schimbări nodulare sau fibrotice la radiografii toracice consistente cu o TBC anterioară vindecată
  • Destinatarii transplanturilor de organe și alți pacienți cu imunitate compromisă care primesc agenți citotoxici imuno-supresori precum ciclofosfamide sau metotrexat.
  • Pacienții care fac terapie sistemică cu corticosteroizi pe termen lung (peste șase săptămâni) și cei care iau doze de prednison ≥ 15 mg/ zi sau echivalent.
  • Afecțiuni renale în ultimul stadiu.
Zece mm sau mai mult înseamnă pozitiv la
  • Cei sosiți recent (în ultimii cinci ani) din țări cu prevalență ridicată
  • Cei care consumă droguri injectabile
  • Rezidenții și angajații unităților colective de risc ridicat (de ex. închisori, sanatorii, spitale, adăposturi etc.)
  • Personalul laboratorului de micobacteriologie
  • Persoanele cu condiții clinice care le aduc un risc ridicat (de ex. diabet, terapie prelungită cu corticosteroizi, leucemie, afecțiuni renale în ultimul stadiu, sindroame cronice de malabsorbție, greutate corporală redusă etc.).
  • Copiii sub patru ani sau copiii și adolescenții expuși la adulți încadrați în categorii de risc ridicat
  • Sugarii, copiii și adolescenții expuși la adulți încadrați în categorii de mare risc.
Cincisprezece mm sau mai mult înseamnă pozitiv la
  • Persoane fără factori de risc cunoscuți pentru TBC Reacțiile mai mari de 15 mm sunt improbabil să se datoreze vaccinării anterioare BCG sau expunerii la micobacterii din mediu.
Rezultatul fals-pozitiv
Unele persoane pot reacționa la IDR chiar dacă nu sunt infectate cu M. tuberculosis. Cauzele acestor reacții fals-pozitive pot include, fără limitare, următoarele:
  • Infecția cu microbacterii non-tuberculoase
  • Vaccinare BCG anterioară
  • Metodă incorectă de administrare IDR
  • Interpretarea incorectă a reacției
  • Folosirea antigenului incorrect.
Datorită specificității reduse a testului, majoritatea reacțiilor pozitive la persoanele cu risc redus sunt false-pozitive.[8] Rezultatele fals-pozitive pot fi cauzate de micobacterii non-tuberculoase sau de administrarea anterioară a vaccinului BCG. Vaccinarea anterioară cu BCG poate rezulta într-un fals-pozitiv mulți ani mai târziu.[9]

Rezultatul fals-negativ
Un rezultat Mantoux negativ înseamnă de obicei că persoana respectivă nu a fost expusă niciodată la M. tuberculosis. Cu toate acestea, există factori care pot cauza un rezultat fals-negativ sau o capacitate scăzută de a răspunde la tuberculină.[10,11]
  • Anergia cutanată (anergia este incapacitatea de a reacționa la testele de piele din cauza unui sistem imunitar slăbit).
  • O infecție recentă cu TBC (în 8-10 săptămâni de la expunere)
  • O infecție TBC foarte veche (mulți ani)
  • Vârsta foarte mică (sub șase luni)
  • Vaccinarea recentă cu virusuri vii (de ex. rujeolă și variolă)
  • Infecție TBC agresivă
  • Unele afecțiuni virale (de ex. rujeolă și varicelă)
  • Metodă incorectă de administrare IDR
  • Interpretarea incorectă a reacției, doza insuficientă și injectarea subcutanată accidental.
Absența imunității mediate celular la tuberculină se poate datora lipsei unei sensibilizări anterioare sau unui rezultat fals-negativ din diferite motive sau anergiei din cauza deficienței imunitare. Majoritatea copiilor cu rezultat negativ nu sunt infectați cu M. tuberculosis. O proporție mică de copii altfel normali care au infecție M. tuberculosis rămân negativi la PPD din motive necunoscute. Din momentul infecției la dezvoltarea CMI există o fereastră de aproximativ 2-6 săptămâni în care testul Mantoux este negativ. Cei care sunt imunologic compromiși, în special persoanele cu HIV și densitate redusă a celulelor T CD4, prezintă frecvent rezultate negative la testul PPD. Aceasta se datorează faptului că sistemul imunitar trebuie să fie funcțional pentru a da un răspuns la derivatul proteic injectat sub piele.

Testele negative pot fi interpretate în sensul în care persoana nu a fost infectată cu bacteria TBC sau persoana a fost infectată recent și nu s-a scurs suficient timp pentru ca organismul să răspundă la testul cutanat. Repetarea testului nu se recomandă înainte cu o săptămână deoarece tuberculina injectată la primul test are un efect de amplificare a dozei ulterioare. IDR se poate transforma în pozitiv în mai puțin de 8 săptămâni de la infecția cu Mycobacterium tuberculosis, interval denumit de obicei „fereastră”. Un IDr negativ obținut în mai puțin de opt săptămâni nu exclude infecția, și se recomandă un al doilea test după opt săptămâni.[12] De asemenea, pentru că poate dura mai mult de 72 ore ca persoanele vârstnice să dezvolte o reacție, poate fi util să se repete testul după 96 ore și din nou la o săptămână pentru a diagnostica adecvat aceste persoane.. Persoanele imuno-compromise pot să nu reacționeze suficient la testul Mantoux și poate fi necesară o radiografie toracică sau un analiză de spută.

Interpretarea la copii: Un test Mantoux corect aplicat poate fi inestimabil în evaluarea unui copil cu suspiciune de TBC. Cu toate acestea, interpretarea rezultatului este deseori dificilă, diferiți specialiști folosind diferite mărimi de indurație pentru a indica o reacție pozitivă. Deși testul în sine nu este nici 100% sensibil și nici 100% specific, valoarea predictivă a unei reacții pozitive este foarte mare într-un astfel de grup. S-a demonstrat anterior că malnutriția afectează rezultatele testului la tuberculină. La fel ca în alte studii, copiii cu greutate sub cea normală din acest studiu au fost semnificativ mai predispuși la un rezultat Mantoux negativ [Tabelul 1].

La fel ca în multe alte studii, majoritatea copiilor nu au avut nicio reacție la tuberculină în ciuda faptului că au fost imunizați BCG imediat după naștere. Motivele nu sunt întotdeauna clare, dar este clar că indiferent de sensibilitatea cauzată de BCG la tuberculină, aceasta nu poate fi semnificativă sau persistentă. Acest fapt este în acord cu recomandarea curentă pentru pacienții cu risc ridicat de TBC, la care istoricul vaccinării BCG nu trebuie luat în considerare la interpretarea testului la tuberculină.

EFECTUL DE AMPLIFICARE

La unele persoane infectate cu M. tuberculosis, capacitatea de a reacționa la tuberculină poate scădea în timp. Dacă se administrează IDR la mai mulți ani de la infecție, aceste persoane pot avea o reacție fals-negativă. Cu toate acestea, IDR poate stimula sistemul imunitar, determinând o reacție pozitivă sau amplificată la testele ulterioare. Administrarea unui al doilea test IDR după o reacție inițială negativă este denumită testarea în doi pași. Dacă sensibilizarea la micobacterii a survenit cu mulți ani în prealabil, o primă injecție intradermică de tuberculină poate produce un răspuns negativ sau slab pozitiv deoarece există prea puține limfocite sensibilizate în circulație pentru a produce un răspuns local semnificativ. Dacă testul este repetat, se poate obține o indurație mai mare deoarece răspunsul imunitar este „rechemat” sau „amplificat” de primul test. A doua interpretare amplificată este cea corectă - respectiv, rezultatul care trebuie folosit pentru decizie sau comparații viitoare. Amplificarea este maximă dacă al doilea test este administrat între una și cinci săptămâni de la testul inițial, iar aceasta poate fi observată timp de până la doi ani.

INVERSAREA

Inversarea este definită drept schimbarea la un rezultat Mantoux negativ în urma unui rezultat pozitiv anterior. În general, acest fenomen nu este întâlnit la persoanele sănătoase și apare în mai puțin de 10% din aceste persoane cu un rezultat Mantoux pozitiv.

Inversarea este mai întâlnită [13]
  • la adulții în vârstă (estimat la 8% pe an)
  • când rezultatul Mantoux inițial este sub 14 mm
  • la cei la care reacția pozitivă inițială a fost un rezultat amplificat (identificat prin testarea în doi pași).
CONVERSIA

În timp ce amplificarea este o rechemare a hipersensibilității în absența unei noi infecții, conversia este dezvoltarea unei hipersensibilități noi sau sporite datorită infecției cu micobacterii tuberculoase sau non-tuberculoase, inclusiv vaccinul BCG.

Conversia Mantoux este definită [14] ca o modificare (pe o perioadă de doi ani) a reactivității Mantoux, care întrunește oricare dintre următoarele criterii:
  • schimbare de la reacție negativă la reacție pozitivă
  • o creștere de ≥ 10 mm.
Conversia a fost asociată cu o incidență anuală a TBC de 4% la adolescenți [15] sau 6% în contacte cu cazuri slab pozitive.[16]

Există dezbateri cu privire la timpul necesar pentru schimbările imunologice care produc conversia Mantoux în urma infecției. După vaccinarea inadvertentă cu M. tuberculosis (dezastrul Lubeck), copiii dezvoltă reacții pozitive în 3-7 săptămâni. Alte studii au arătat afecțiuni clinice, cu un test pozitiv la tuberculină, între 19 și 57 de zile de la expunere, cu o medie de 37 de zile.[1]

Drept urmare, la testarea contactelor TBC pentru conversie, al doilea test de tuberculină se face la opt săptămâni de la data ultimului contact cu cazul-sursă. (În trecut, s-a folosit fereastra tradițională, sau intervalul de 12 săptămâni).

VACCINUL BACILLUS CALMETTE-GUERIN ȘI TESTUL MANTOUX

Există un dezacord cu privire la rolul testului Mantoux la persoanele care au fost vaccinate. Recomandarea SUA este ca IDR să nu fie contraindicat pentru persoanele vaccinate BCG și ca vaccinul BCG anterior să nu influențeze interpretarea testului.

Conform cu liniile directoare SUA, diagnosticarea și tratamentul infecției latente cu TBC (LTBI) sunt luate în considerare pentru orice persoană vaccinată BCG la care testul de piele măsoară 10 mm sau mai mult, dacă există oricare dintre aceste circumstanțe:
  • A fost în contact cu o altă persoană cu TBC
  • S-a născut sau a trăit într-o țară cu prevalență TBC ridicată
  • Este expusă continuu la populații în care prevalența TBC este ridicată.
SITUAȚII ÎN CARE TESTUL MANTOUX NU ESTE RECOMANDAT

Testul Mantoux nu este recomandat în următoarele situații:
  • Reacții anterioare ≥ 15 mm: repetarea testului nu va furniza informații noi și va crea disconfort.
  • Infecții TBC anterioare: nu vor fi obținute informații utile de diagnosticare și este probabil un disconfort semnificativ.
  • Copiii cu vârsta sub 12 săptămâni: o reacție pozitivă este foarte importantă, dar una negativă poate indica faptul că copilul este prea mic pentru a da un răspuns, iar testul va trebui repetat dacă a apărut expunere. Testul Mantoux înainte de vaccinare, sub vârsta de 12 săptămâni, nu este necesar decât dacă copilul a fost expus la TBC.
DEZVOLTĂRI RECENTE

Testul Mantoux este tehnic dificil de administrat și interpretat, astfel încât rezultatele false sunt posibile dacă specialistul nu are o competență suficientă. Pot fi necesare patru vizite ale pacientului în cazul unui test în doi pași iar acest lucru este uneori dificil. Un test care poate fi administrat la o singură vizită, precum un test de sânge, ar fi mai ușor.

Administrația Alimentelor și Medicamentelor (FDA) a aprobat un nou test de diagnosticare (QuantiFERON-TB GOLD, realizat de Cellestis, Inc.) pentru TBC. Testul de sânge detectează prezența Mycobacterium tuberculosis (TBC) prin măsurarea interferonului gamma (IFN-G) cultivat în plasmă la sânge integral incubat cu antigeni M. tuberculosis specifici, ESAT-6(QFT-RD1) și CFP-10. Acest nou test de imuno-diagnoză a fost lansat ca suport în diagnosticarea LTBI. Combinația ESAT-6 și CFP10 este foarte sensibilă și specifică atât in vitro cât și in vivo. La oameni, combinația a avut o sensibilitate ridicată (73%) și o specificitate și mai mare (93%) decât PPD (7%). Testul WFT-RD1 este sensibil la diagnosticarea TBC, în special la pacienții cu microscopie și cultură negativă. În ciuda faptului că antigenii precum ESAT-6 și CFP10 nu sunt limitați la M. tuberculosis, aceștia promit detectarea specifică a infecției TBC și pot fi o unealtă suplimentară utilă în diagnosticarea TBC.

Liniile directoare pentru folosirea testului QuantiFERON au fost emise de [Centrul de Control al Bolilor] în decembrie 2005. În prezent, poziția QuantiFERON-TB în diagnosticarea LTBI nu este clară. În viitor, poate fi posibil să se înlocuiască testul de piele cu acest test sau o analiză alternativă in vitro.

BIBLIOGRAFIE

1. Menzies D. Tuberculin skin testing. In: Reichman LB, Hershfield ES, editors. Tuberculosis: A comprehensive international approach. New York: Marcel Dekker; 2000. pp. 279–322.
2. Howard A, Mercer P, Nataraj HC, Kang BC. Bevel-down superior to bevel-up in intradermal skin testing. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78:594–6. [PubMed: 9207725]
3. American Thoracic Society. The tuberculin skin test, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981;124:346-51.
4. Risk of serious allergic reactions following Tubersol [tuberculin purified protein derivative (Mantoux)] administration [Dear Health Care Professional letter] Ottawa: Health Canada; 2005. Sanofi Pasteur Limited, Health Canada's Health Products and Food Branch, Public Health Agency of Canada.
5. Kim Y, Dawes-Higgs E, Zagarella S. Foreign body reaction involving a Mantoux test site. Australas J Dermatol. 2005;46:169-71. [PubMed: 16008649]
6. Al Zahrani K, Al Jahdali H, Menzies D. Does size matter? Utility of size of tuberculin reactions for the diagnosis of mycobacterial disease. Am J Resp Crit Care Med. 2000;162:1419-22. [PubMed: 11029355]
7. American Thoracic Society. The tuberculin skin test statement of American Thoracic Society, Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Dis. 1981;124:356-63.
8. Starke JR. Tuberculosis skin testing: New schools of thought. J Am Acad Pediatr. 1996;98:123-5.
9. Chaturvedi N, Cockcroft A. Tuberculosis screening among health service employees: Who needs chest X-rays? Occup Med (Lond) 1992;42:179–82. [PubMed: 1421331]
10. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1376-95. [PubMed: 10764337]
11. American Thoracic Society/Centers for Disease Control. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:S221–47. [PubMed: 10764341]
12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D, et al. Interferon-γ release assays in tuberculosis contacts: is there a window period? Eur Respir J. 2011;37:215–7. [PubMed: 21205718]
13. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests.Boosting, conversion, and reversion. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:15-21. [PubMed: 9872812]
14. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recomm Rep. 2000;49:1-51.
15. Sutherland I. The evolution of clinical tuberculosis in adolescents. Tubercle. 1966;47:308.
16. Veening GJ. Long term isoniazid prophylaxis. Controlled trial on INH prophylaxis after recent tuberculin conversion in young adults. Bull Int Union Tuberc. 1968;41:169-71. [PubMed: 4885378]

Figuri și tabele

Tabelul 1


Dimensiunea reacției pentru un test Mantoux pozitiv la copii














Comentarii

Postări populare de pe acest blog

Vaccinarea NU ESTE OBLIGATORIE!

Foarte important! Proiectul Legii Vaccinarii - varianta din 31 iulie 2017

"Lista neagra" cu medici